Что такое очаговая (гнездная) алопеция
Очаговая алопеция, или гнездная алопеция, это хроническое воспаление вокруг корней волос. Из-за него корни на время перестают нормально работать. В обиходе болезнь называют ещё гнездным облысением.
В здоровом корне волоса в фазе роста есть собственная защита от иммунитета, её называют иммунной привилегией. При болезни защита ломается. Вокруг луковицы скапливаются Т-лимфоциты (клетки иммунитета, которые распознают чужое). Воспаление нарушает работу корня, стержень волоса истончается у основания и обламывается. Сам корень не разрушается и рубцов не остаётся, поэтому болезнь называют нерубцовой.
Заболевают и мужчины, и женщины. За всю жизнь с очаговой алопецией сталкивается от одного до двух процентов людей, чаще она начинается до сорока лет. Какие именно белки волоса служат мишенью для иммунитета, наука пока точно не установила.
Как выглядит очаговая алопеция
Типичный очаг: округлое или овальное пятно без волос с гладкой кожей. Цвет кожи обычно не отличается от соседних участков, иногда она слегка розовеет. Размер от монеты до ладони, очагов бывает один или несколько.
По краю очага врач ищет короткие обломанные волоски, которые сужаются к коже. Они говорят о том, что болезнь сейчас активна. Седые волосы поражаются реже тёмных, поэтому человеку может казаться, что он быстро поседел.
Кроме волос на голове, выпадать могут брови, ресницы, борода и волосы на теле.
Сильное покраснение, шелушение, боль, гнойнички и рубцы для этой болезни нетипичны. Такая картина говорит в пользу другого диагноза, например грибка кожи головы или рубцовой алопеции.
Формы: от одного очага до тотальной алопеции
Форму определяют по доле головы без волос. Врачи считают её в процентах по шкале SALT. Шкала Норвуда создана для стадий андрогенной алопеции и здесь не применяется.
Единичные и множественные очаги
Самая частая форма: один или несколько округлых очагов. По мере развития они растут и сливаются. Тяжёлой считают форму, при которой потеряна примерно половина волос на голове и больше.
Офиазис и диффузная форма
При офиазисе волосы выпадают лентой по нижней границе роста, от висков вокруг затылка. Течение чаще затяжное. Диффузная форма выглядит как равномерное поредение без чётких очагов, её сложнее всего отличить от других видов выпадения.
Тотальная и универсальная
При тотальной форме волосы исчезают почти полностью на всей голове, при универсальной ещё и на теле, включая брови и ресницы. Корни сохраняются и при этих формах.
Почему иммунитет атакует волосы
Точная причина неизвестна. Известно, что работают сразу несколько факторов.
- Наследственная предрасположенность. Болезнь чаще встречается в семьях. Участвуют многие гены, большинство связано с работой иммунитета. Предрасположенность ещё не означает болезнь: у многих носителей она не проявляется никогда.
- Триггеры. Сильный стресс, перенесённая инфекция или травма могут запустить обострение у человека с предрасположенностью. Сам по себе стресс эту болезнь не создаёт.
- Сопутствующие болезни. Очаговая алопеция чаще встречается при атопическом дерматите, астме, аллергическом рините, аутоиммунных болезнях щитовидной железы и витилиго. Это связь, а не причина и следствие: в основе лежит сбой в работе иммунитета.
«Очаговую алопецию не вызывают шампунь, окрашивание или уход за волосами. Её запускает иммунитет, поэтому лечение направлено на его реакцию вокруг корней волос.»
Чем очаговая алопеция отличается от андрогенной алопеции и диффузного выпадения
Круглое пятно на голове не всегда очаговая алопеция, а поредение не всегда наследственное. Лечение зависит от механизма, поэтому различать эти состояния нужно с самого начала.
| Признак | Очаговая алопеция | Андрогенная алопеция | Диффузное выпадение у женщин (телогеновое) |
|---|---|---|---|
| Механизм | Иммунитет атакует корни волос в фазе роста | Наследственная чувствительность корней к гормону дигидротестостерону (ДГТ): корни год за годом уменьшаются | Волосы массово переходят в фазу покоя после родов, болезни или стресса, при дефиците железа или болезнях щитовидной железы |
| Как выглядит | Округлые гладкие очаги, остальные волосы густые | У мужчин залысины и поредение на макушке, у женщин расширяется пробор, волосы постепенно тончают | Равномерное поредение по всей голове, линия роста сохранена, очагов нет |
| Обратимость | Корни сохранены, рост может вернуться, в том числе самостоятельно, возможны рецидивы | Без лечения прогрессирует, истончившиеся корни сами не восстанавливаются | Если причину найти и убрать, волосы обычно восстанавливаются за несколько месяцев |
Похожую на очаговую алопецию картину могут давать грибок кожи головы, трихотилломания (привычка выдёргивать волосы) и рубцовые алопеции, при которых корни погибают. Отличить их помогает осмотр с трихоскопией.
Как ставят диагноз
Диагноз в большинстве случаев клинический: врач ставит его по осмотру, и лабораторных тестов для подтверждения обычно не требуется. Что делает врач:
- Осмотр. Врач оценивает кожу головы, брови, ресницы и бороду.
- Тест натяжения. Врач мягко тянет небольшую прядь по краю очага. Если выпадает заметно больше обычного, процесс активен.
- Трихоскопия. Осмотр кожи головы через прибор с многократным увеличением. Врач ищет короткие обломанные волоски, волосы, обломанные у самой кожи, и тонкие волоски нового роста. Ни один признак сам диагноз не доказывает, значение имеет сочетание. Если лечение работает, обломанных волос становится меньше.
- Биопсия. Врач берёт крошечный фрагмент кожи на исследование. Нужна редко: при сомнении между очаговой и рубцовой алопецией. Под микроскопом при рубцовой алопеции на месте корней видна рубцовая ткань, а при очаговой корни сохранены и окружены клетками воспаления.
Как лечат очаговую алопецию
Схему подбирают по площади поражения, возрасту и активности болезни. Универсального метода нет. Дозы и схемы здесь не приводятся: их назначает врач после осмотра.
Ограниченные очаги
Если очагов мало, выбирают из трёх вариантов и часто их сочетают:
- наблюдение, потому что часть очагов зарастает без лечения;
- гормональные средства (кортикостероиды) на кожу головы курсом на несколько месяцев;
- инъекции гормонального препарата прямо в очаг с повторами через определённые промежутки. Возможное осложнение: истончение кожи в местах уколов.
В схему также включают вспомогательные средства, стимулирующие рост.
Распространённые и тяжёлые формы
Здесь используют другие методы:
- гормональные таблетки короткими курсами: после отмены выпадение нередко возвращается;
- контактную иммунотерапию: врач наносит на кожу головы вещество, которое вызывает контролируемый аллергический дерматит, и иммунитет переключается с корней волос. Лечение долгое и требует опытного врача, в российских клинических рекомендациях этого метода нет;
- препараты, подавляющие иммунитет, например метотрексат и циклоспорин, в отдельных случаях.
Отдельное современное направление: ингибиторы JAK, к ним относится барицитиниб. Это таблетки, которые блокируют сигналы, через которые иммунные клетки поддерживают воспаление вокруг корня. Их эффективность показана в крупных контролируемых исследованиях у взрослых с тяжёлой формой. Перед началом нужны обследование и оценка рисков: препараты этой группы могут повышать риск инфекций, тромбозов, болезней сердца и сосудов и опухолей, особенно после 65 лет и у курильщиков. Назначает их только врач.
Что не доказано
Российские рекомендации допускают некоторые виды лазера и PRP при ограниченных очагах, но исследования по ним небольшие, и международные рекомендации считают доказательства их пользы недостаточными. Мезотерапию при очаговой алопеции не рекомендуют: доказательств её пользы нет. Что мезотерапия умеет и чего не умеет, описано в статье про мезотерапию для волос.
От чего зависит прогноз
Предсказать течение болезни у конкретного человека нельзя, но на него влияют известные факторы. Менее благоприятный прогноз связан с такими обстоятельствами:
- большая площадь поражения на момент диагноза, это самый сильный фактор;
- начало в детском или подростковом возрасте;
- тотальная и универсальная формы, офиазис;
- атопия и случаи болезни в семье.
Более благоприятно выглядят небольшие ограниченные очаги и начало во взрослом возрасте. Корни при болезни не разрушаются, поэтому потенциал роста сохраняется годами. При очень длительном течении ответ на лечение может снижаться.
Тонкость, о которой предупреждают не везде: первые новые волосы часто не похожи на прежние. Они тонкие, мягкие и светлые, нередко седые. Цвет возвращается позже. Оценивать лечение по первым тонким волосам рано, первые результаты видны через несколько месяцев.
Очаговая алопеция у женщин, мужчин и детей
У женщин
Часть препаратов от очаговой алопеции при беременности избегают: миноксидил, контактную иммунотерапию, метотрексат, JAK-ингибиторы. О планах на беременность врачу нужно сообщить заранее, чтобы он подобрал схему.
У мужчин
Частое место поражения у мужчин: борода. Там появляются гладкие округлые пятна на подбородке и щеках, иногда первым их замечает парикмахер. На голове очаги могут сочетаться с андрогенной алопецией. Это две разные болезни с разным лечением, и встречаются они у одного человека.
У детей
У детей болезнь чаще сочетается с аллергией и семейной историей. Круглые пятна у ребёнка нередко оказываются грибком кожи головы, поэтому гормональные мази без осмотра применять нельзя. Подход к лечению у ребёнка отличается от взрослого, ведёт его детский дерматолог.
Можно ли делать пересадку волос при очаговой алопеции
При активной очаговой алопеции пересадка не показана.
Причина в природе болезни: она живёт не в самих волосах, а в иммунной системе. Иммунитет атакует корни в фазе роста независимо от того, свои они или пересаженные. Пересадка переносит волосы, но не выключает иммунный процесс, поэтому болезнь может поразить и пересаженные волосы.
При наследственном облысении волосы с затылка приживаются надолго, потому что устойчивы к гормону ДГТ. Как это устроено, описано в статье о том, откуда берут волосы для пересадки. При очаговой алопеции такого правила нет: иммунная атака не привязана к зоне, «безопасного» донорского участка не существует. Оценить вклад операции тоже сложно, потому что очаговая алопеция может дать самопроизвольное отрастание.
Доказательная база по теме скудна: это единичные описания клинических случаев, в том числе с возвращением болезни спустя годы. Крупных исследований нет, поэтому результат не обещают. Клинические рекомендации Минздрава пересадку при очаговой алопеции не упоминают. При неэффективности лечения они предлагают камуфляж, татуаж и парики.
Пересадка решает другую задачу: возвращает волосы там, где корни утрачены, например при андрогенной алопеции или после травм. При очаговой алопеции корни сохранены, и главная работа состоит в том, чтобы лечением вернуть им рост.
К разговору об операции переходят в узком случае: диагноз подтверждён дерматологом, очаги небольшие и давно стабильны, новых нет, лечение согласовано, риски и неопределённость исхода обсуждены письменно. Единого срока ремиссии, после которого вмешательство безопасно, нет, решение принимает врач очно. Отдельная ситуация: очаговая и андрогенная алопеция у одного человека. Тогда сначала выясняют, какая зона чем объясняется.
Как замаскировать очаги на время лечения
Лечение идёт месяцами, и всё это время очаги можно закрыть или защитить:
- Защита от солнца. Участки без волос обгорают быстрее, нужны головной убор или солнцезащитное средство.
- Парики и накладки. Подходят при обширных очагах, их носят, пока идёт лечение.
- Камуфляж. Микропигментация бровей и кожи головы, пудры и спреи для маскировки очагов.
Как мы работаем с очаговой алопецией в «Медстар»
Начинаем с очного приёма врача Дарьи Юровской, трихолога и дерматовенеролога, которая прошла обучение по современному лечению гнездной алопеции. Врач осматривает кожу головы, проводит тест натяжения и трихоскопию, определяет форму и активность. Консультация трихолога стоит 5 000 ₽, трихоскопия 1 500 ₽, актуальные цены в прайсе.
Очаг можно заранее показать врачу по фото на бесплатной онлайн-консультации.
По итогам врач составляет план: что лечить сейчас, что наблюдать, нужен ли дерматолог для системной терапии. На стабильной стадии ограниченных очагов врач может предложить вспомогательные процедуры, например PRP (введение собственной плазмы с тромбоцитами). Российские рекомендации допускают PRP на стабильной стадии, но доказательства его пользы пока ограничены, поэтому это дополнение к лечению, а не замена.
Частые вопросы
Заразна ли очаговая алопеция?
Нет. Это не инфекция: через общение, расчёску, шапку или бассейн болезнь не передаётся. Контакта с человеком, у которого есть очаги, бояться не нужно.
Можно ли красить волосы при очаговой алопеции?
Данных о том, что краска вызывает или усиливает болезнь, нет. Красить кожу с покраснением и шелушением не стоит. Во время лечения окрашивание лучше согласовать с врачом, который его ведёт.
Может ли очаговая алопеция пройти сама?
Может, особенно при единичных небольших очагах: у части пациентов рост возвращается в течение года без лечения. Ждать «само пройдёт» нельзя, если очагов становится больше, они быстро растут, выпадают брови или борода. В этом случае осмотр откладывать не нужно.
Лечится ли очаговая алопеция навсегда, возвращается ли она?
Болезнь хроническая и идёт волнами: рост возвращается, но рецидивы у многих пациентов бывают, иногда через годы. Рецидив не значит, что лечение было ошибочным. Надёжного способа предотвратить возврат пока нет. Препараты группы JAK действуют, пока их принимают, после отмены волосы у многих выпадают снова, поэтому срок терапии врач обсуждает заранее.
Помогают ли витамины, цинк и биотин?
Если дефицита нет, добавки очаговую алопецию не лечат: доказательств пользы нет. Дефицит железа, витамина D или других веществ корректируют, когда он подтверждён анализом, но как метод лечения этой болезни витамины не работают.
Дермовейт, дипроспан, миноксидил: что это и когда нельзя самому?
Дермовейт (клобетазол) это очень сильный гормональный крем или мазь. Дипроспан (бетаметазон) это гормональный препарат, который вводят в очаг уколами. Миноксидил это средство для кожи головы, стимулирующее рост, его добавляют к основному лечению. Все три назначает врач: от сильных гормональных средств кожа истончается, а при быстро растущих очагах одной мази недостаточно. Дозы, частоту и срок определяет врач.
К какому врачу идти и какие анализы сдавать?
Начать можно с дерматолога или трихолога. Дерматолог ведёт кожные и аутоиммунные болезни, трихолог занимается волосами и кожей головы и работает с трихоскопом. При типичной картине анализы нужны не всегда. По показаниям проверяют щитовидную железу (ТТГ и антитела), при сомнении в диагнозе делают исследование на грибок. Набор определяет врач после осмотра.
Справка: код по МКБ-10 и клинические рекомендации
В МКБ-10 очаговая алопеция имеет код L63. Уточняющие коды: L63.0 тотальная, L63.1 универсальная, L63.2 офиазис, L63.8 другая форма, L63.9 неуточнённая.
Российские клинические рекомендации «Гнездная алопеция» подготовило Российское общество дерматовенерологов и косметологов (РОДВК). Актуальная редакция лежит в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава, последняя версия датирована 2024 годом. Документ строит лечение по форме и стадии болезни и допускает барицитиниб у взрослых.
Кокрейновский обзор 2023 года, куда вошли несколько десятков исследований, оценил надёжность данных. Для большинства методов она низкая или очень низкая, высокая подтверждена только для таблетированного барицитиниба.
Источники
- Клинические рекомендации «Гнездная алопеция», РОДВК, рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России.
- Mateos-Haro M. et al. Treatments for alopecia areata: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023.
- Руководство Британской ассоциации дерматологов по ведению очаговой алопеции (BAD), 2024.
- Pratt C.H. et al. Alopecia areata. Nat Rev Dis Primers, 2017.